U privatnoj klinici u Beogradu uradili su mi ultrazvuk abdomena, jer sam u državnoj ustanovi bila zakazana tek za dva meseca. Pokušala sam da refundiram troškove preko Republičkog fonda za zdravstveno osiguranje (RFZO), ali nisam uspela, jer je to naučna fantastika, priča za Nova.rs Nevena S. (45), koja je dobila hitan uput lekara za snimanje, a termin tek u februaru naredne godine. Zbog sve težeg zakazivanja termina za specijalističke preglede, ali i sve druge zdravstvene usluge, građani najčešće odustaju od državnih i odlaze u privatne klinike, a ono što malo njih zna, je da Pravilnik RFZO podrazumeva refundaciju troškova, ali samo određenih.
Neznatan broj ljudi uspeo je da refundira troškove usluga kod lekara u privatnoj praksi, jer Fond pokrije uglavnom samo ono što naplate klinike sa kojima imaju ugovor, kažu doktori.
“Pacijenti sada moraju da dobiju potpis od tri lekara koji potvrđuju da na klinici ili u domu zdravlja nema slobodnih termina za pregled, laboratoriju, snimanje ili operaciju, ili da je prvi termin za više od mesec dana, da bi mogli da dobiju refundaciju. Pravilo Fonda nalaže da određene medicinske usluge u privatnim ambulantama pokrije osiguranje, ali samo ako pacijent na njih mora da čeka duže od mesec dana. Ljudima je na kraju skuplja ta šetnja od lekara do lekara i prikupljenje papirologije, nego plaćanje privatnoj klinici. Nikome nije jasno koja prava pacijenti imaju kada je u pitanju privatno zdravstvo. Šta to sve mogu da urade, a da ne moraju da plate, ni da se muče da dokumentacijom. Ako bi RFZO refundirao svaku zdravstvenu uslugu koju građani Srbije obave u privatnim ustanovama, preko noći bi bankrotirao, pa ne čude brojne obaveze koje pacijent mora da ispuni kako bi mu uslugu pokrilo osiguranje“, objašnjava za Nova.rs dr Rade Panić, predsednik Sindikata lekara i farmaceuta Srbije.
Prema Pravilniku RFZO, još od septembra 2016., osigurana lica mogu da ostvare pravo iz obaveznog zdravstvenog osiguranja, kako u državnim, tako i u privatnim zdravstvenim ustanovama.
Međutim, RFZO je sa privatnim zdravstvenim ustanovama zaključio ugovore samo za određene medicinske usluge, a tu spadaju: hiperbarična oksigenacija, biomedicinski potpomognuta oplodnja (BMPO – postupci vantelesne oplodnje), usluge operacije senilne i presenilne katarakte i usluge hemodijalize, i to je sve!
Pacijenti kojima su neophodne ove usluge, odlaze u privatne ustanove sa kojima je Fond sklopio ugovore i njihovo lečenje pokriva osiguranje. Međutim, ako je u pitanju bilo koja zdravstvena usluga izvan „zaključenih ugovora“, refundaciju je gotovo nemoguće dobiti.
„Fond u poslednjih 15 godina funkcioniše tako, da kada pacijenti donesu potvrdu lekara da ne mogu da ostvare zdravstvenu uslugu u državnoj ustanovi u roku od 30 dana i da su je ostvarili u privatnoj, njihova kompletna papirologija ide pred Komisiju. Tamo se utvrđuje da li je zdravstvena usluga koju su dobili privatno bila ‘hitna’, tačnije da li im je život bio u opasnosti ili su ‘mogli još da čekaju’. Ukoliko nije bilo hitno, odgovore sa ne, odbijaju refundaciju i to se redovno ponavlja. Osim kriterijuma ‘hitna medicinska pomoć’ , treba međutim uvesti i kriterijum ‘neophodna’ za zdravlje, jer se samo tako mogu ostvariti refundacije. Jedini pacijenti kojima se odobravaju refundacije su – trudnice. Lično se sećam samo jednog slučaja kada je refundacija bila odobrena, a da osoba nije bila trudna“, priča za Nova.rs zaposlena u RFZO, koja je zamolila da ostane anonimna zbog bezbednosti na poslu.
Samo, ukoliko filijala utvrdi da je zahtev za refundaciju osnovan, novac će osiguranom licu biti vraćen u visini stvarnih troškova, za Nova.rs kažu u RFZO.
„Osigurano lice nema pravo na refundaciju troškova pruženih zdravstvenih usluga koje nisu hitne, koje nisu pravo iz obaveznog zdravstvenog osiguranja, za usluge koje su pružene suprotno načinu i postupku ostvarivanja prava iz obaveznog zdravstenog osiguranja. Hitna medicinska pomoć je neposredna-trenutna medicinska pomoć koja se pruža da bi se izbeglo dovođenje osiguranog lica u životnu opasnost. Pod tim se podrazumeva i medicinska pomoć koja se pruži u roku od 12 sati od momenta prijema osiguranog lica u zdravstvenu ustanovu, odnosno privatnu praksu da bi se izbeglo dovođenje osiguranog lica u životnu opasnost, odnosno nepopravljivo oštećenje njegovog zdravlja ili smrt”, objašnjavaju u Fondu.
Osigurano lice ima pravo i na refundaciju troškova za zdravstvene usluge za koje nije propisano utvrđivanje liste čekanja.
“To su dijagnostički pregledi (laboratorijske analize, rentgen, ultrazvučni i drugi pregledi), medicinska rehabilitacija koja se obavlja na primarnom nivou zdravstvene zaštite i specijalističko-konsultativni pregledi radi uspostavljanja dijagnoze, ukoliko nisu pružene u roku od 30 dana od dana javljanja zdravstvenoj ustanovi u koju je upućeno, a čije troškove je osigurano lice platilo zdravstvenoj ustanovi, odnosno privatnoj praksi”, naglašavaju u RFZO.
Na teritoriji Republike Srbije je u 2021. godini podneto ukupno 3.726 zahteva za refundaciju, a od toga je usvojeno 1.432. U periodu od 1. januara do 30. juna 2022. podneto je ukupno 1.469 zahteva, a od toga je 528 usvojeno.
U Pravilniku RFZO, naime stoji da „zdravstvene usluge koje zdravstvena ustanova ne može da pruži u roku od 30 dana, osiguranici mogu da obave u drugoj ustanovi, a da troškove refundiraju u filijali zdravstvenog osiguranja”, ali ovo pravilo u praksi najčešće izostaje. Takođe, Pravilnik nalaže mogućnost refundacije za zdravstvene usluge kao što su: laboratorijske analize, rentgen, ultrazvučni i drugi pregledi, medicinska rehabilitacija i drugi specijalistički i dijagnostički pregledi, ali je do sada neznatan broj ljudi ovu uslugu iskoristio, a na listama čekanja u Srbiji trenutno je više od 60.000 građana.
Naime, svaka zdravstvena ustanova u obavezi je da osiguranicima pruži sve neophodne preglede, intervencije, lekove, medicinska sredstva, implantate i medicinsko-tehnička pomagala, koja su utvrđena kao pravo iz obaveznog zdravstvenog osiguranja i prema proceduri koju je propisao RFZO. Međutim, građani Srbije na neke od zahvata čekaju na „listama“ i duže od pet ili čak sedam godina, a nisu u mogućnosti da odu na intervenciju privatno, jer je Fond neće refundirati.
Izuzetak u Pravilniku su one medicinke usluge na koje se i najviše čeka, a koje Fond ne refundira, jer je za njih „propisano utvrđivanje lista čekanja”, a to su magntena rezonanca i CT dijagnostika, koronarografija srca, revaskularizacija miokarda Bypass hirurgijom, čak i na ugradnju endoproteza kuka ili kolena za koju je poslednji upisani termin na Institutu za ortopediju „Banjica“ – decembar 2032. godina.
Kako do refundacije troškova u RFZO?
Po Pravilniku Fonda, da bi osiguranik ostvario pravo na refundaciju, neophodno je da mu zdravstvena ustanova, koja nije u mogućnosti da u roku od 30 dana pruži potrebnu zdravstvenu uslugu, izda potvrdu o nemogućnosti pružanja te usluge. Nakon što od zdravstvene ustanove dobiju potvrdu, osiguranici imaju mogućnost da o svom trošku, zdravstvenu uslugu koja nije pružena u zdravstvenoj ustanovi u koju su upućeni, dobiju u nekoj drugoj ustanovi, odnosno u privatnoj praksi, a da novac refundiraju od svog zdravstvenog osiguranja. Zahtev za refundaciju podnosi se u matičnoj filijali RFZO, na “pdf obrascu REF1” (slika) koji se dobija u filijali. Uz zahtev se prilaže potvrda o nemogućnosti pružanja usluge “obrazac PZ” (slika) kompletna medicinska i računska dokumentacija (originalni fiskalni račun i račun na ime i prezime). Rok za donošenje rešenja je 30, odnosno 60 dana od dana podnetog zahteva za refundaciju. Ukoliko filijala utvrdi da je zahtev za refundaciju osnovan, novac će osiguraniku biti vraćen u visini stvarnih troškova.
Liste čekanja za usluge za koje nije propisana refundacija:
Usluga Poslednji upisani termin
Ugradnja endoproteze kolena Decembar, 2032.
Ugradnja endoproteze kuka Decembar, 2031
Ugradja veštačkih valvula Decembar, 2023.
Koronarografija srca Mart, 2023
Revaskularizacija miokarda Februar, 2023.
Izvor: nova.rs
